（星星生活记者捷克佳）目前的新冠疫情将世界带入暗黑时刻，从宏观的全球产业链面临重构，到微观的宅家禁足保持社交距离，其影响波及方方面面。加拿大人引以为傲的全民免费医疗保险也正经受大考。毕竟，追求健康是人们此刻最大的心愿。此时回望加拿大医保体系的发展也是一个很好的时间节点。
**联邦首部医保计划登上历史舞台
（文接上期）前文述及，虽然萨省政府制定的加拿大首个省级医保计划拔得头筹，联邦政府“起个大早却赶个晚集”，但无论如何，1957年是加拿大历史上具有里程碑意义的年份，因为加拿大全国范围的医疗保险终于登上历史的舞台。
在大多数内阁同僚的支持下，时任联邦国民健康与福利部部长马丁在1957年3月提出《医院保险和诊断服务法》（Hospital Insurance and Diagnostic Services Act）立法，4月获得众参两院的通过。
《医院保险和诊断服务法》提出有条件补偿或分摊各省和地区特定医院和诊断服务费用的一半。该法案规定了在统一条款和条件下对一系列特定服务进行公共管理的全民覆盖。
法案意味着联邦政府有义务向计划符合该法案概述标准的省份提供资金和技术援助。联邦政府和省政府将共同制定国家标准，通过税收支持计划为加拿大人提供现代医院和诊断服务。
虽然1957年6月自由党被迪芬贝克（John Diefenbaker）的进步保守党击败，但新政府继续实施这一法案。四年后，所有省和地区都同意提供公共资助的住院医院和诊断服务。
【图11：安省省长弗罗斯特（Leslie Frost）和联邦国民健康与福利部长蒙特斯（Waldo Monteith）于1958年签署了全国医院保险协议。因政府换届，提出立法的前任部长马丁没有出现在画面中。图源：安大略省档案馆】
由联邦政府出资并通过省政府管理的医院服务保险计划的缓慢进展反映了加拿大联邦制的性质，以及医疗行业及其支持者对于政府参与医疗体系的态度的变化。
强大的公众支持使联邦能够继续追求医疗服务的国家标准，疾病调查所提供的证据以及萨省和卑诗省医院计划产生的统计数据清楚地表明，国民期望获得可负担得起的治疗服务。
但与这些信念背道而驰的是医院和医学协会，人寿保险公司以及拒绝政府行为的个人，理由是政府行为代表了对市场和医患关系的干预。
1958年至1968年间，联邦政坛动荡，大选频繁，但获胜的执政党均为少数政府。各省的民众也在辩论医疗服务保险的利弊，核心内容是政府在卫生保健中的作用问题。1960年春季萨省的省选成为辩论各方的试验场。
对于道格拉斯及其支持者而言，医疗服务保险计划只是迈向全面医疗服务的第一步。萨省选举结果表明，尽管支持者对医疗保险计划给予了大力支持，但反对者看到医疗行业和政府间的分歧越来越大。
**1962年萨省医生罢工无疾而终
萨省试图再度引领加拿大医保潮流。1961年10月，萨省在立法机构中引入年推出了一项全民的省级医疗保险计划，向所有省民提供医生服务。法案11月获得通过，并于1962年的7月1日生效。该法案创建了省府资助的全民预付费保险系统，试图消除省民对医疗服务保险费用的担忧。
但医生们却抱怨，他们将被转为公务员，无法按照自己的判断来决定最适合他们的患者，并认为医疗保险是滑向社会主义的又一步。医生们以愤怒的态度做出反应，在新法生效日当天，全省约90％的医生进行了罢工。
最初，医生获得了一些公众支持，并成立了“保持医生”（Keep Our Doctors）委员会，发起针对政府和医保计划的系列行动，包括集会、请愿、座谈会和广告攻势等。
【图12：1962年由“保持医生”委员会在里贾纳举行的反对医疗保险集会。图源：萨斯喀彻温省档案局】
医生罢工关乎人命，使患有健康问题的家庭难以承受。为应对紧急情况，政府不得不从外地招聘医生，当地公民团体也组织了医疗诊所，并聘请了医生参与。即使这样，因医疗延误导致一些悲剧发生，国内外媒体的批评声音也日趋尖锐。
到7月中旬，支持者越来越少，罢工者开始偃旗息鼓，罢工最后持续到23日，医生重返工作岗位。8月初，政府还对该法进行了一些修改，允许医生在计划之外行医。后来于1965年的一项调查发现，大多数医生都赞成继续执行这项计划。
**联邦1966年通过《医疗保险法》
萨省政府为实行全民医疗保险打开了大门。再回到联邦层面，政府与医学专业团体及保险公司等特殊利益集团的沟通是通过皇家卫生服务委员会。该委员会的掌门人是时任总理迪芬贝克的好友萨省首席大法官霍尔（Emmett Hall）。
霍尔于1961年获委任皇家卫生服务委员会主席后，先后派出由高官和学者组成的代表团前往英国、澳大利亚和新西兰等国考察，该委员会也在全加各地调研，收集来自政府、企业、团体与个人的意见。
【图13：迪芬贝克总理和皇家卫生服务委员会主席霍尔。图源：加拿大图书与档案馆】
针对所收集的所有信息和学术专家进行的研究，委员会提交了一份两卷报告，概述了现有计划的优缺点以及卫生服务的现状，并对人口增长及增加的医疗服务需求进行了预测。该报告的第一卷于1964年6月发布，其中包括呼吁制定“加拿大人健康宪章”，为所有国民推荐全面的全民健康服务计划。
此时的联邦政坛已经是自由党的皮尔森（Lester Pearson）坐庄，但仍是少数政府。他在竞选中的一项承诺是将制定医疗服务立法。
皮尔森其后于1965年宣布创建一项国家公共卫生保健计划，联邦政府将支付或分担一半的省级和地区医务人员在医院之外提供的医疗服务的费用。前提是必须满足综合性、可携带性、全覆盖和公共管理标准这些条件。这意味着健康保障由住院保险向更大范围和更深层次进一步扩展。
1966年12月，经过议会多次辩论，《医疗保险法》（Medical Care Insurance Act）得到了所有联邦政党的一致支持。
政府认为，所有国民都应根据需求获得高质量的医疗服务，而不论其支付能力如何。实现目标的唯一切实有效的方法是通过全覆盖、预付的、政府资助的计划。至1971年，所有省和地区都制定了符合标准的全民医师服务保险计划。
从1958年到1966年，加拿大人就联邦医疗服务保险资金的利弊进行了辩论。萨省的经验表明，如果局势两极分化，就会发生社会分化。显然，一项国家计划将需要使用草原省制定的原则，但要避免医生与国家之间的冲突。
幸运的是，霍尔委员会的公开听证会听取了许多个人和团体表达他们的不同观点，媒体的报道也更加深入全面。在整个过程中，利益集团也通过游说国会议员来表达自己的观点。
【图14：“除了人民，没人要医疗！”沙恩（George Shane）1966年创作的卡通片引起了公众和反药物游说团体的欢迎，当时财政部长兼代理总理夏普（Mitchell Sharp）宣布，由于加拿大的严峻财政状况，医疗保险将被放弃或推迟。图源：加拿大图书与档案馆】
联邦各政党也通过选举平台向公众展示其医疗保健政策，医保在1963和1965大选年是一个突出的问题，未能选出多数政府的结果显示，尽管许多国民支持联邦政府参与医疗保健体系，但仍然存在一些反对意见。
**老特鲁多执政重塑加拿大国家形象
1967年是加拿大建立联邦一百周年，皮尔逊宣布退出政坛并辞去自由党党魁。一位党龄仅三年但迅速崛起的自由党新秀参与党魁角逐，并在次年的党内大会上获胜，成为新一任联邦自由党领导人。他就是皮埃尔•特鲁多（Pierre Trudeau），也就是现任总理贾斯廷•特鲁多（Justin Trudeau）的父亲。
皮埃尔•特鲁多是加拿大历史上在位最久的总理之一。除期间不足一年因政权变换而短暂下台外，从1968年至1984年，他两度出任加拿大总理，执政近十六年。后人评价说，他重新塑造了加拿大这个国家。
老特鲁多在加拿大历史上彪炳史册的最大功绩是1982年加拿大国会从英国议会得到宪法修订权，并将《加拿大权利和自由宪章》合并成为新宪法，这标志着加拿大终于成为具有完整主权的独立国家。值得一提的是，在他任内的1970年10月，加拿大与中国建立正式外交关系。
【图15：1973年10月13日，毛泽东在北京会见特鲁多。图源：党史博览】
在内政方面，1970年10月，老特鲁多援引《战争措施法》平息魁北克十月危机。在第二个任期，他成功阻止魁北克脱离联邦独立，维护了国家统一。在民生方面，他积极推行全民医疗保健制度，地方发展规划，并引入了最低工资标准等。但任内支持的蒙特利尔1976年夏季奥运会却让加拿大深陷债务。
**健康新观点引领世界潮流
回到医保话题，随着各省区加入医疗保险计划，政府迅速认识到通货膨胀对卫生服务成本的影响。面对治疗性医保费用的增长速度高于通货膨胀，如何抑制这种疯狂的增长，各级政府相继成立了调查机构、工作队和委员会，力争在提供医保服务的同时进行成本控制，而不影响政府基本计划的支出。
【图16：“为我指明正确的方向-必要时我会削减”。约翰•柯林斯（John Collins）向蒙特利尔的英语社区展示了1975年时对各省医疗保健预算的财务削减意味着什么。图源：加拿大图书与档案馆】
到1970年代中期，联邦和省级政府都认识到仅靠治疗服务已无法抵消成本的增加和慢性病负担的增加。1974年，政府发布《加拿大人健康的新观点》绿皮书，公开讨论加拿大人的健康方法，指出环境、人类生物学和生活方式与确保加拿大人健康的卫生保健系统同样重要。
从治疗性服务转向更广泛的提倡健康计划，健康新观点对国际舞台产生了重大影响。世界卫生组织（WHO）后来呼吁所有国家确保“到2000年实现全民健康”便是基于这份绿皮书。
在1968至1978年间，尽管财政紧张，联邦政府不仅完成了建立国家健康保险体系的工作，而且还开始下放权力。但发达国家所共同面临的通膨和失业率高企这些现象限制了政府的进一步作为。1973年爆发的石油危机，更对医院和医疗服务保险的扩张产生了深远影响，最终导致联邦政府提出新的成本分担安排。
从1957到1977年，联邦政府在支持医疗保健方面的财政贡献是根据各省和地区在被保险医院和医生服务上的支出所占的百分比（一半）确定的。1977年，根据《联邦-省财政安排和既定计划融资法案》，成本分摊由大笔资金代替，在这种情况下，是现金付款和税点的组合。
大笔资金是从一级政府提供给另一级政府的特定目的的款项。通过转移税点，联邦政府降低了税率，而各省区政府同时提高了税率。这项新的资金安排意味着省区政府可以根据自己的需要和优先事项灵活地投资医疗保健资金。大专教育的联邦拨款也已添加到卫生拨款中。
**《加拿大健康法》五项原则意义深远
在1975年起实施工资和价格控制期间，各省和医疗行业因医疗保险的冲突不断加剧。限制医生收费的增加，这不仅使各省能够控制不断增加的支出，同时也致使专家为患者开具额外账单或选择退出省计划。医院也面临预算限制，并开始争取收费的权利。这些均对此前执行的国家标准构成挑战。
1978年取消工资和价格控制后，各地医生开始与省府谈判，以弥补收入的损失。护士工会和其他公共服务工会也是如此。为改善工作条件并提高工资，各地工潮不断。许多医生开始选择退出各自的省计划。如在安大略省，1982年约有20％的医生离开了安省健康保险计划（OHIP），其中在彼得堡，高达100%的医生选择退出。1982年4月和5月，安大略省和魁北克省的医生开始轮换罢工。
【图17：1977年在艾伯塔省的七家医院罢工期间，护士在卡尔加里举行了示威活动。图源：Glenbow档案馆】
在任期即将结束前，特鲁多政府于1983年开始制定《加拿大健康法》。这项立法重申了联邦政府对医疗保险四项基本原则的承诺，并增加了第五项原则，可及性，以确保国民能够获得医疗必需的服务。该法案还增加了一些条款，禁止对保险服务收取额外的费用和用户费用。
《加拿大健康法》所承诺的五项原则（公共管理、综合性、全覆盖、可及性以及可携带性）意义深远，沿用至今。
所有各省和地区管理和提供大部分的医疗保健服务，这些计划均应符合《加拿大健康法》规定的国家原则。各省区的健康保险计划都涵盖医疗必需的医院和医生服务，这些服务是按预付费方式提供的，服务点无需直接付费。省区政府在联邦现金和税收调拨的协助下为这些服务提供资金。
《加拿大健康法》未定义医疗必需的服务，由省区医保计划并与各自的医师学院或团体协商，如果确定一项服务是医疗必需的，则费用必须由公共医保计划支付，以符合该法案的规定。如果不认为某项服务需要医疗，则省区政府无需通过其医保计划进行承保。
**各方激烈交锋民众力捧医保
尽管当时艾伯塔省、卑诗省、安大略省和许多医学界都极力反对，但该立法在众议院获得了一致支持，并将于1984年7月1日实施。《加拿大健康法》对医学界的影响是爆炸性的。安省的医生在1986年举行了为期25天的罢工，在其他地区，心怀不满的执业医生要么离开加拿大，要么敦促其省级协会支持加拿大医学会（CMA）在法律上挑战联邦法案。
但是，各级政府都意识到，必须控制不断增长的成本。即使是接替自由党政权的进步保守党的新领导人马尔罗尼（Brian Mulroney）也说：“医疗保险是我们将保留的神圣信任。”
在整个1980年代，加拿大人总体上继续支持将公共资助的医疗和医院服务作为一种社会福利。但私有化的倡导者表达了他们的担忧，即资金匮乏正在损害医疗质量，并迫使医生离开加拿大。有智库组织的报告建议，应鼓励公共服务私有化，以确保民众愿意为之付出最好的待遇。但大多数加拿大人，特别是艾伯塔省民众，都拒绝了将医保视为商品的观点。
【图18：“现在来…吃药！”霍尔法官谴责医生如何通过额外收费增加收入，对此全国各地的医生做出强烈反应，全国各地的医生开始选择退出省级计划。图源：Glenbow档案馆】
加拿大总理马尔罗尼与美国总统里根1988年签署并于次年生效的“加美自由贸易协定”成为另一个辩论点，这项协定也成为后来《北美自由贸易协议》的前奏。因为医疗保险被视为加美两国间的主要差异之一，社会活跃人士警告选民加拿大向私营部门开放社会服务的危险。但相关运动并没有影响大选结果，进步保守党的马尔罗尼连任总理，继续坐庄。
等待名单、获得专家和高科技诊断设备、私有化和两级护理是加拿大人对民意调查者表示关注的众多问题之一，因为政府一直试图改革加拿大的医疗体系。然而，民意调查显示，国民继续支持医疗保险的基本价值未变。
随着联邦和省政府为应对经济挑战，不断采取严格的措施削减社会支出。1990年代精简人员的规模，影响到护士和其他医院工作人员，促使一些医生移居美国，并导致许多省级委员会提议重组卫生保健系统。
但是联邦政府已将减赤作为其主要的政治优先事项，而且在1995年的联邦预算中引入了加拿大健康与社会转移（CHST）法案，致使资金的大幅度削减，这对所有省区均造成了严重问题，其中对安省、艾伯塔省和魁省的影响巨大。
1990年代后期，有关财政和医保未来的政治冲突愈演愈烈。1997年的全国卫生论坛呼吁，扩大公共卫生保健的范围，包括家庭护理、医药护理和逐步淘汰医生的有偿服务。1999年，艾伯塔省宣布私人医院计划，并制定了相关立法。法案于2000年获得通过，允许私人诊所专门从事有限数量的外科手术。
**内忧外患挑战医疗保险体制
到21世纪初，加拿大人对医疗保健系统未来的担忧日益加剧。健康问题一直是民意调查中最重要的问题，是加拿大人的主要政治关切。对于患者、医疗保健提供者、学者、决策者和政客而言，医疗保险带来无尽的挑战。
联邦和省区领导人于2000年达成了一项健康协议，对基本卫生保健、药品管理、卫生信息和通信技术以及卫生设备和基础设施方面进行了重要改革。同时，联邦政府增加了现金调拨以支持健康。
外部事件也影响了加拿大医疗体系的变革步伐。2001年9月11日的恐怖袭击及其后果引起了生物恐怖攻击的关注。2003年3月的SARS疫情，凸显了削减预算对治疗和预防系统的影响，联邦政府创建了加拿大公共卫生局。
【图19：2003年多伦多爆发SARS疫情。图源：Global News】
今年新冠病毒Covid-19的蔓延以及对养老机构造成的重创，应当在事后也会成为检讨的重点内容。
尽管在21世纪，各省和地区总体上的施政纲领是设法平衡预算并消除赤字，但医疗保健费用继续增加。一些专家声称，这些费用扭曲了这些省份在其他地区的未来发展计划。此外，有研究表明，临终护理的价格很高，这表明人口老龄化已成为医疗保险的威胁。
在艾伯塔省和安大略省，开设了用于进行核磁共振成像（MRI）测试的私人诊所，这增加了人们担心插队和医疗技术人员流失到私人系统的担忧。在其他省份，卫生部通过同意支持建立全国等待时间联盟来解决这一问题，该联盟的目标是确定各种程序的医学可接受的等待时间。
对于公众而言，这些事态发展似乎反映了国民决定自己的医疗保健支出的权利，或者预示了医疗保险体系的终结。但一项意见调查发现，大多数加拿大人仍然高度评价医疗保健的全面性和公平性，赞成基于需求而非支付能力，由公共资助并有效交付的服务。
根据加拿大卫生信息研究所（CIHI）的数据，加拿大的医疗保健总支出占国内生产总值（GDP）的百分比，1975年是7％，在2010年是11.7％。而且这些年来，医疗保健费用的支出方式发生了巨大变化。平均而言，支付给医院和医生的医疗总支出的份额下降，而药品支出却大幅增加。
【图20：从1975年到2009年，加拿大的医疗保健总支出，以1997年价格计。图源：CIHI】
【图21：1975-2010年按资金用途分列的卫生总支出。图源：CIHI】
**加拿大医疗保健的未来走势
近年来，由于许多因素，加拿大医疗体系面临挑战，包括服务提供方式的变化、财政制约、婴儿潮一代的老化和新技术的高昂成本，预计这些因素将在未来继续存在。
自加拿大政府开始提供公共医疗服务以来，医疗服务及其提供方式已经发生了变化，从对医院和医生的依赖到替代性医疗机构的服务，到使用医疗设备和药物进行治疗，再到更加重视公共卫生和提倡健康等。
医学的进步意味着在门诊病人身上进行更多的手术，并使手术的数量增加。在过去的几十年中，加拿大人均在急诊医院里过夜的时间有所减少，而家庭和社区提供的急诊和其他服务却有所增加。
突发事件和反应迅速的传统初级卫生保健模式为加拿大人提供了很好的服务。但人口老龄化、慢性病发病率上升以及其他不断变化的健康趋势强调了卫生保健系统必须保持并继续发展应对加拿大人不断变化的需求的能力。
推进电子卫生保健已成为加拿大等国关注的焦点。电子医疗技术如电子医疗记录和远程医疗的改进与提高、患者安全、护理质量是医疗系统创新与可持续性发展的重要驱动力。电子医疗记录的实施和使用促进了服务的有效协调和整合，为基础医疗保健更新做出了贡献。
加拿大的一些居民跨境前往美国看病疗伤也是近年来的一种趋势，甚至包括一些政界人物。一方面是加拿大等候时间过长，特别是无法及时获得重症监护。另外还有其他一些出于隐私的原因，包括堕胎、精神疾病、药物滥用以及他们可能不希望透露给当地医生，家庭或雇主的其他问题。一项研究表明，前往美国寻求治疗的方式包括商务旅行或度假等。
【图22：近年来悄然兴起的跨境医疗旅游。图源：环球邮报】
加美两国的边界代表了医疗旅游业的分界线。由于加拿大的处方药价格大大低于美国的处方药价格，许多美国公民通过互联网或通过旅行到加拿大亲自购买。有报道指，这项跨境采购估计每年达10亿美元。此外，由于医用大麻在加拿大是合法的，但在美国大部分地区是非法的，因此许多患有癌症、艾滋病等疾病的美国公民已前往加拿大接受治疗，致使加拿大的医疗资源更加紧张。
事实上，各省和地区正试图根据其各自系统的优先级减少急诊等待时间。这些努力包括：培训和雇用更多的卫生专业人员，清除需要治疗的患者的积压，建立区域英才中心的能力，扩大门诊和社区护理计划，以及开发和实施工具以更好地管理等待时间。
随着加拿大开始与儿童和成人肥胖、心脏病、糖尿病和其他慢性病作斗争，关注重点和资金会转移到预防和提倡健康上吗？未来的变化将如何影响医保部门的分工？团队会取代个人执业者吗？加拿大人是否会不再将医生和医院视为医疗保险的核心，而是将重点放在健康的决定因素上？2020新冠疫情的爆发将会为加拿大带来那些变革？这些问题都需要时间来回答。（全文完）
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