（星星生活记者捷克佳）目前的新冠疫情将世界带入暗黑时刻，从宏观的全球产业链面临重构，到微观的宅家禁足保持社交距离，其影响波及方方面面。加拿大人引以为傲的全民免费医疗保险也正经受大考。毕竟，追求健康是人们此刻最大的心愿。此时回望加拿大医保体系的发展也是一个很好的时间节点。
加拿大全民医疗保险（Medicare）是由政府资助的项目，作为动态的公共医疗体系，联邦先后于1957、1966和1984年分别通过《医院保险和诊断服务法》、《医疗保险法》和《加拿大健康法》的立法建立并不断更新。伴随医学技术与社会经济的发展变化，面对各方的价值观和争议，包括此次疫情中遭受重创的老人护理院，这一社会福利体系至今仍在继续运作。
非常难得的是，加拿大医保体系发展至今初心未改，政府根据需要而非支付能力为全体国民提供医疗健康必需的服务，这表达出加拿大人共同分享资源和承担责任的意愿，更体现了加拿大人追求公平与公正的核心价值观。正如《加拿大健康法》所承诺的五项原则，公共管理、综合性、全覆盖、可及性以及可携带性。
对于当今的许多加拿大人而言，医疗保险已成为社会的标志。了解其起源和演变的线索，以及影响其实施的历史事件，有助于深入探索加拿大社会进步的发展历程。
**社会转型中加剧医疗资源分布不均
大规模流行病和惨烈的战争是促进社会变革的重要因素之一。如果说第一次世界大战让加拿大女性获得解放，不但进入就业市场，而且逐渐开始拥有投票权。第二次世界大战推动了加拿大全民医疗体系的诞生。而在此前，多个重大历史事件已经为此埋下孕育的种苗。
在第一次世界大战（1914-1918年）爆发的1914年，加拿大还是大英帝国的殖民地，人口约为750万人。虽然农业和资源开采是主要的经济活动，但战争期间，几大城市的工业增长与扩张促进了加拿大向现代社会的急速转变。
【图1：一战期间，部队离开多伦多前往欧洲战场。战争促进了加拿大向现代世界的转移。图源：多伦多市档案馆】
在1914年，加拿大拥有八所医学院校，共有1,792名学生，当年有321位医生毕业，其中大多数以全科医生的身份进入私人诊所，只有少数精英前往美欧继续深造。同期，加拿大医疗从业人员与全国人口一样，在各地分布极不均匀。历史悠久的省份与城市拥有众多公立综合医院，护士、牙医和其他卫生专业人员也是如此。
城乡需求之间日益加剧的冲突导致了新政党的形成，如艾伯塔省的联合农民和国家进步党。这些新政党在省级政坛中发声，支持旨在改善医疗服务的公共卫生措施，将健康议题带入了政治舞台。
因越来越少的志愿者报名参加海外服役，1917年加拿大出现征兵危机，各党派妥协的结果是对社会福利问题的更加关注。加拿大医生也发现民众中出现的肺结核、扁平足、传染病等诸多健康问题，以及孕产妇和婴儿死亡率居高不下，于是呼吁建立国家卫生部门提供服务进行疾病的监督与预防。
**两大事件将公共卫生推上前台聚光
在一战前后，加拿大发生的两件大事将公共卫生推上前台聚光。其一是1917年12月6日军港哈利法克斯发生大爆炸，这场灾难造成1,963人死亡，9,000人受伤，25,000人无家可归。联邦政府首次为加拿大人提供医疗服务，而传统上都是人们自己支付医疗费用，或从市或省级机构寻求援助。
其二是1918至1919年间具有高度传染的流感大流行（俗称西班牙流感），加拿大除了6.7万名官兵战死疆场外，还有5万多年轻人因流行性感冒而丧生。这促使人们要求政府采取行动，以保护子孙后代避免重蹈覆辙。
【图2：加拿大各地公共卫生部门制作类似的海报，向人们介绍西班牙流感。图源：Glenbow档案馆】
于是在战后重建中，有关失业、养老金、退伍军人的医疗服务和对孤寡及儿童的援助成为政府亟待解决的社会问题。联邦卫生部1919年7月便是在此情形下建立，其首要任务是创建并实施联邦分担费用的资助计划，罗威尔（Newton Wesley Rowell）于当年被任命为首任联邦卫生部长。在之前的1867年至1919年间，联邦农业部包揽了有关联邦的卫生职责。
早年的加拿大宪法规定了联邦与省区级政府各司其责的分权。根据1867年的《宪法法案》，各省区负责建立、维护和管理医院、庇护所、慈善组织和施舍机构，联邦政府被赋予对国际检疫、海军医院和土著居民等领域的管辖权。
与此同时，各省也都在发展自己的卫生部门。1919年，卑诗省成立了皇家委员会，以审查健康保险和生育福利。在地广人稀的大草原省份，新成立的社区团结互助，按合同聘用医生，获得类似的医疗和医院服务。萨斯喀彻温省和艾伯塔省还率先开办了联合医院，以便将现代医疗和护理服务带给社区。
显然，到1920年代，加拿大人期望能够在需要时获得现代医疗、外科和医院服务。
**支付能力与医疗需求背道而驰
传统上，医疗保健是一种商品，患者需要向提供服务的执业者支付费用。但面对许多低收入贫困人士的就医，市政当局承诺向当地医院提供补贴，教堂和慈善组织亦鼓励医生向穷人免费提供服务。为弥补收入损失，大多数医生只好采取“看人下菜碟”的策略，通过对患者支付能力的评估收取不同的费率。
【图3：1924年，多伦多圣迈克尔医院无菌手术室，护士观察专家进行手术。图源：圣迈克尔医院档案馆】
在整个1920年代，加拿大人口从870万增长到1,030万，并且有更多的人口选择在城市定居。中产阶级的支付能力下降，但对医院和医疗的需求却在增长，同时许多低收入者因为担心债务而不再使用医疗服务，尤其是在当时X射线等诊断工具开始普及，以及医院住宿费用高涨之后。
有业界专家认为，补救办法是必须在广大民众间进行某种形式的成本分配。健康保险可以摆脱疾病带来的恐惧，让人安心生活，无需用个人的未来进行抵押。更有专家建议将医疗实践国有化可以使治疗合理化，专业团队能够对医疗保健的各个方面进行研究。
但这些建议也引发从业者的担忧，医生将成为服从于官僚体制的公务员，不再是提供有偿服务、独立的专业人员，而是近乎于从事慈善事业，这对于此前医学培训和实践的高额费用来说是否合理？有医学专家评论说：“如果公共权力继续渗透到每个医疗领域，如果慈善组织左右逢源寻求医疗服务，那么执业者将只有一件事要做，关闭他的诊所并加入失业大军中。”
如何保持医生作为独立商人的地位？对政府监督的恐惧成为医疗行业反对第三方介入医患关系的根源。
**大萧条重塑加拿大人价值观
在不侵犯省级权力的同时，联邦政府不得不小心谨慎。司法部得出的结论对卫生政策的制定更是产生深远影响：除《英属北美法案》第91条所规定的内容外，联邦当局没有参与卫生事务的法律依据。
但是，随之而来的大萧条被证明是重塑加拿大人价值观的催化剂，导致人们最初尝试创建省级健康保险计划。
在1929至1932年间，随着经济的崩溃，加拿大所有社会阶层民众的收入都经历了史无前例的灾难性下降。在大萧条最严重的时期，人均收入下降了48％，从1928到1933年，专业收入下降了36％。生活成本下降了25％。
【图4：大萧条期间，失业者游行前往多伦多巴瑟斯特街联合教堂。图源：加拿大图书馆和档案馆】
很多医生的收入由现金变成了实物。1933年，在安大略省乡村，一位医生收到了“二十只鸡、几只鸭、鹅、火鸡、土豆和木头”的报酬。在新斯科舍省哈利法克斯市，一位医生生时常会得到鱼、龙虾、肉、水果和蔬菜作为报酬。
在萨斯喀彻温省，情况甚至更糟，小麦作物的持续歉收意味着许多社区无力支付市政医生的工资不得不改领政府救济。一些医生相继离开，医患比例进一步恶化。1939年，萨省政府制定并一致通过《市政医疗和医院服务法》，这些地方性举措表明了加拿大农村居民寻求控制医院和医疗费用的程度。
在大萧条时期，大多数城市全科医生与专家的收入亦大幅缩水。在安省汉密尔顿市，全科医生发现他们能够提供的服务数量在1929至1932年之间下降了36.5％，而有能力支付账单的患者人数从1929年的77.5％下降至1932年的50％。
一些医生甚至无法养家糊口。在曼尼托巴省温尼伯，由于资金短缺，医生对这座城市提供象征性的金额感到不满，于1933年3月在该市举行加拿大历史上首次的医院罢工，罢工持续了七个月之久。
**白求恩直指障碍在于行业自身
面对困境，1933年，加拿大所有省长们都恳请时任联邦总理贝内特（Richard Bedford Bennett）慷慨解囊，但总理不认为加拿大已准备好进行国民健康保险，而且认为这个年轻的国家不需要国有化的“国家医学”系统。相反，贝内特强调了保险公司和省卫生部门正在进行的预防工作，并指各省可以自行制定自己的政策。
但是，对于像蒙特利尔人民卫生小组秘书诺曼•白求恩（Norman Bethune）医生和加拿大社会卫生委员会这样的非政府机构的人来说，贝内特总理的观点不可接受。因为在他们看来，健康不是省级权利而是人权。白求恩说，“人们已经准备好接受医学国有化，阻碍人们健康安全的因素在于医疗行业本身。必须认识到这一事实。”
【图5：诺曼·白求恩医生。图源：Irma Coucill画作】
各地关于医疗保健制度的探索一直在进行之中。在1930年代，医生不是唯一没有得到报酬的医疗保健提供者。加拿大的医院发现，随着付费患者数量的减少，医院的收入也下降了，而且随着继续为贫困者服务，医院的费用却增加了。
于是，有医院尝试预付费医院保险计划。尽管这是中上阶层专业人士可以进行的投资，但通常这对大多数工薪阶层民众仍然无法承受，除非他们所在的工会将其作为福利计划的一部分。此外，一些公司企业通过以公司资助的方式开展医疗保健计划。
**二战将健康保险再度列入政治议程
第二次世界大战（1939-1945年）为加拿大带来转机。宣战后的加拿大开始集中精力招募和训练士兵，制造枪械弹药。战争主导的产业带来充分的就业，加拿大经济从1930年代的灾难中恢复过来，健康保险再次被列入政治议程。
可悲的是，由于经历了1930年代的贫困，许多新兵健康不良以及身体缺陷，有高达56％的志愿者未通过最初的体检。这引发了有关联邦政府在维护加拿大人健康作用的疑问。此外，由于乡村地区和较不富裕的省份医疗和护理人员数量的进一步下降，这同样引起了人们的关注。
【图6：与加拿大军队征兵海报相反，许多新兵身体不合格条件。图源：加拿大图书馆与档案馆】
在1942年至1943年，医疗采购和分配委员会编制的统计数据为战后计划的制定奠定了坚实的基础，以解决人员短缺和改善所有加拿大人的健康。
实际上，二战成为国家经济计划的试验场，时任总理麦肯齐•金（Mackenzie King）的地位非同寻常。随着《战争措施法》的实施，总理大权在握，省级政府甚至放弃了税收筹集权，以换取年度补贴来运营其政府。
但最重要的是，财政部同意实施凯恩斯主义经济学理论。其理论核心是主张国家采用扩张性的经济政策，通过增加需求促进经济增长。即扩大政府开支，实行赤字财政，刺激经济，维持繁荣。
麦肯齐•金1999年被历史学家评选为最伟大的加拿大总理，他先后于1921年至1926年、1926年至1930年、1935年至1948年三度担任加拿大总理，在位时间长达21年，是英联邦王国历史上在位时间最长的一位总理。他的肖像现被印在加币50元纸钞上。
【图7：加拿大总理麦肯齐•金。图源：维基百科】
**各方热议全国健康保险制度草案
加拿大政府于1942年签署了《大西洋宪章》，同年成立了健康保险咨询委员会，旨在制定一项全国健康保险制度计划，以保护公民免受疾病并确保获得医疗和护理服务时避免高昂费用。1943年，该项计划的草案公布，同时也明确指出，联邦政府没有侵犯省管辖权，也没有要求修宪，政府将提供大量的援助金以确保国家标准。
对于此项法律草案，尽管大多数人都支持这一概念，但很多人都对提案提出了批评。其中最令人担忧的是，国家计划能否确保所有加拿大人都能获得相同水平的医疗和医院服务至关重要，这对于缺乏可及的医疗服务的农村地区十分明显。
有关劳工与农业团体表示，工人和农民呼吁普及医疗保险，并主张政府不应将医疗服务视为一种慈善形式，而应视为每个加拿大人生活中不可或缺的一部分。换句话说，人民将健康视为公民的权利。作为回应，联邦特别委员会立法部门与各团体协商并修订立法。这项工作一直持续到1944年7月。
【图8：加拿大农业联合会和工人教育协会对联邦政府和加拿大医学协会草拟的健康保险立法草案持怀疑态度。图源：加拿大图书馆和档案馆】
尽管在联邦层次上，健康保险计划正在紧锣密鼓的修订中，但总理麦肯齐•金和内阁此时已经感受到来自地方的政治威胁。新一届合作社联邦联合会（CCF）党领汤米•道格拉斯（Tommy Douglas）在1944年6月萨斯喀彻温省大选中获胜，出任该省第七任省长，医疗是其执政后的首要任务。
顺带提一下合作社联邦联合会（CCF，Co-operative Commonwealth Federation），这个依靠农业阶层支持的政党后来与加拿大劳工大会（CLC，Canadian Labour Congress）于1961年合并成立新民主党（NDP，New DemocraticParty）。道格拉斯在1961至1971年担任新民主党的首任党魁。
同在1944年6月，联邦国民健康与福利部成立，新任部长借鉴了前任的工作，试图回应相关的质疑与批评。虽然通过独立的民意调查机构感受到公众对健康保险计划的强烈支持，但1945年6月，联邦自由党在大选中以微弱优势获胜之后，越来越谨慎地对待各省。虽然各省对计划的反应不一，但很明显，制定全国健康保险计划暂时搁浅。
**萨省推出首个省级医院保险计划
真可谓“起得早不一定身体好”。正当联邦政府举棋不定之时，道格拉斯领导的萨斯喀彻温省政府制定的加拿大首个省级医院保险计划抢闸出笼。道格拉斯被公认为加拿大医疗保险之父。在加拿大广播公司（CBC）2004年“最伟大的加拿大人”电视系列节目中，他位居榜首。
【图9：加拿大医疗保险之父汤米·道格拉斯。图源：加拿大国家档案馆】
面对越来越多公众批评政府未能通过资助医学研究，医院和免费诊所来协助各省。1948年5月，麦肯齐•金总理在继任部长马丁（Paul Martin）的说服下，在国会宣布决定实施国家健康津贴计划（The Health Grants Program），它提供了联邦的费用分担财政支持，此举为尝试建立国家健康保险体系拉开了序幕。
在此间，萨斯喀彻温省、卑诗省和艾伯塔省在1947年至1950年间都率先采用了不同类型的政府支持的医院保险，萨省模式的成功以及需求的增长最终使安大略省对建立国家医疗保险的联邦提案做出了积极回应。
到1954年，萨斯喀彻温省的计划覆盖了81万人口，自1947年实施以来的统计数据清楚地表明，增加可用的病床数量也增加了入住率。对于萨省而言，创建省级医院服务保险计划是迈向全面服务的第一步，将实现执政当局确保所有省民都能获得基本社会福利的目标。
虽然国家健康保险计划获得民众的高度认可，但为何联邦政府没有履行其先前的承诺？
【图10：加油，朋友，我需要剪刀”这幅1950年代初的漫画表明许多人支持医院的建设和扩建。图源：Merle Tingley】
这是因为在1949年之后的十年中，加拿大经历了前所未有的经济发展和人口增长。随着1946-1947年婴儿潮的开始以及1950年代的大规模移民，联邦和省政府需要支出的项目很多，因为加拿大的人口从1951年的1,400万增至1961年的1,800万。
1957年是加拿大历史上具有里程碑意义的年份。经过多年的努力，《医院保险和诊断服务法》终于出台，标志着加拿大医疗保险终于登上历史的舞台。其后的演变且听下回分解。（待续）
