何革胜：医生会处理投诉草率
明报/万锦市居民何革胜，其44岁妻子潘敏红于2008年5月17日在士嘉堡慈恩医院分娩后因过量出血而身亡一事，他向“安省内外科医生会”(CPSO)投诉两年多之后，“医疗专业上诉及检讨局”昨天为他举行聆讯会。
何革胜在聆讯中作供指CPSO的专家小组每年只有两次集中处理投诉，每次只有两天的时间进行分析，而且每次要处理的投诉通常都是几十宗。所以他们通常对每宗事件只花几分钟或是十几分钟便可讨论得出结论，而不是调查分析得出结论。故他认为CPSO对他妻子的死因调查不足，遂提出上诉。
上诉聆讯不涉及赔偿
“医疗专业上诉及检讨局”3名听审员中的主席Bonnie Goldberg说，该上诉聆讯是决定医生曾否尽力调查，同时判决是否合理。该听审团其后会决定应否对委员会提出有关建议，或作出任何行动等，但不会涉及赔偿。
何革胜指CPSO发出报告的不足之处，包括每个产妇预约时都会得到一份Birth Plan，上面都写明分娩时出现的一些情况，让当事人考虑作出选择。他说，清楚记得他们当时认真地填写该份计划，但当值医生没有向他们取这份计划，而CPSO也没有察觉到医疗纪录中少了一份这么重要的资料。
当时的主诊医生戴维斯(Victoria Davis)昨天出席答辩称，通常是护士负责在医疗表上写下Birth Plan纪录。
何革胜又指其妻当时出现一些重要病征，包括咳嗽、颤抖以及失血2000多毫升而血液不足以加压输血等情况，在医疗纪录中都没有，而医生本人也多次拒绝证实这些情况。他指对产妇来说，那是羊水栓塞的典型特征。其妻在失血2000多毫升的初期，该院只提供300毫升的血液以点滴的方式补充，子宫切除是在多个小时后在深切治疗部(ICU)做的。
他质问：“开始时院方为什么没有超过300ML的O型血？有血可能救不了人，但没有血就肯定救不了人。”
主诊医生戴维斯说，有时医院会发生未能及时运送足够血液的情况。
他作结论指他不同意CPSO专家小组，把所有的东西都归咎为不能预测、不可避免和不能医治。
“医疗专业上诉及检讨局”3名听审员，昨天要求何革胜呈交另1名医生对该医疗过程作出判断的文件，稍后才会作出判决。
何革胜指出，其妻潘敏红一向身体健康，原本的预产期是2008年5月27日，但1名非华裔女妇科医生甲于5月9日为其妻做超声波测量时指她羊水过多，说胎儿已经成熟，估计有8磅13安士，故建议5月17日那天入院催产。
他说，其妻于5月15日到另1名华裔女妇科医生乙检查时，该医生指其妻属高危产妇，表示上述医生甲是处理高危产妇专家。他们担心她的安危，故同意遵医生建议提前分娩。
其妻于5月17日到慈恩医院，医生甲为其妻在宫颈口放过有松驰作用的前列腺素后，因无作产征状而嘱咐她翌日入院。但翌日由于医生甲要下班，突然转为由当班的医生丙主诊，该医生建议无痛分娩。
何革胜表示，医生丙用真空吸引器将婴儿娩出时，婴儿正窒息兼呈灰紫色，需用设备吸出血水及吸氧才恢复正常。婴儿出生体重纪录是7.5磅，离之前估计的8磅13安士相距甚远。
他说，脐带剪断后胎盘即娩出，呈暗红色，随即阴道不停大量出血。医生丙抢救了约20分钟后，曾说失血已有2000毫升，但当时仍然只有1包血在采取静脉点滴输血，并说还在等待血浆，需1小时后才能到达及解冻。
当时他们曾建议在脚踝部切开大静脉快速输血，但无人回应。其间妻子仍出血不止，不久她呼吸困难、呕吐、全身冰冻、挣扎，渐渐反应迟钝，最后全无反应。
他们被令在产房门口等待后，才见到深切治疗部的医生丁到场抢救。
其后医生丁发报告称：“医生在产房抢救一段时间后，将病人转入深切治疗部病房。跟病人家人同意进行子宫切除手术，手术后产妇死亡。原因是由于体内各器官出血，包括大脑出血死亡。”
何革胜说，他们一家于5年前从广州移民到多伦多，现时家里除添了1名新生儿子外，还有1名13岁女儿要母亲照顾。另外，他的父母及其妻的年迈父母都要“ 白头人送黑头人” ，同时已影响到双方家庭的生活。
妻分娩失血过多致死 何革胜上诉裁决押后
星岛日报/来自中国的移民潘敏红于2008年在士嘉堡慈恩医院产子后大量出血引致死亡一事，丈夫何革胜两年多来不断奔走，希望还妻子一个公道，经过向医学会投诉不果后，昨日再向安省卫生专业上诉及审核局上诉。经过3个小时的听证后，3人组成审核小组宣布押后裁决。
何革胜于妻子去世后，曾向安省医学会等部门提出投诉及上诉，但均得不到满意答覆，最后向安省卫生专业上诉及审核局（Health Professions Appeal and Review Board）再提出上诉。上诉聆讯昨日由3名审核员主持。
被何革胜投诉的士嘉堡慈恩医院产科医生戴维斯也出席了听证，审核小组还安排安省医学会助理Gail Buss通过电话参与聆讯。何革胜作证时，指出医学会报告资料不足之处，同时认为结论不合理。他投诉当值医生医疗失误，而且态度欠佳。他指医生7次拒绝接听调查员的电话，也没有回覆调查员的3封信，以致调查专家小组认为他的投诉仅仅是单方面的资料，从而影响了调查专家小组判断。何革胜作证时，多次情绪激动而落泪。
戴维斯医生在听证会上简单的就医学会的调查报告做说明，包括严格遵守医疗程序，在当时的紧急情况下，采取了三个紧急补救措施，可惜没有收到效果，至于医院的存血量不足，不是她所能控制的。
审核小组在聆讯后表示，会在适当的时候把审理结果通知何革胜。何革胜虽然感到无奈，却也只能接受这个结果。
何革胜听证会泪洒当场,事后怒斥医生推卸责任兼撒谎
加拿大新闻商业网/经过近3个小时的听证，安省卫生上诉及审核局（Health Professions Appeal and Review Board）的3名审核官员告诉何革胜，由于他们都是利用业余时间兼职做审核专员，必须比其他人花多一些时间审理此案，会在适当的时候把审理结果通过何革胜，何革胜虽然感到无奈，却也只能接受这个结果，不过他对今天听证时当值的产科医生戴维斯（Victoria Davis）的表现非常不满，认为她仍然是在推卸责任。
何革胜是来自中国广州的移民，2008年5月，他的妻子潘敏红在士嘉堡慈恩医院生产时大出血死亡，留下他和一双儿女相依为命。2年来他不断向安省医学会等部门提出投诉及上诉，争取给枉死的妻子讨个说法。经过不断上诉，上诉及审核局终于同意在今天下午举行听证会，由3名独立人士担任审核小组成员，其中组长为Bonnie Golderd，2名组员为Darcie Mckelvey和Anne Michele Davis。
被何革胜投诉的士嘉堡慈恩医院产科医生戴维斯也出现在听证会上，审核小组还安排了安省医学会助理Gail Buss通过电话参加听证会。
何革胜被安排首先发言，他主要是通过医学会的报告资料不充分和结论不合理两个方面阐述自己的观点。
他不仅投诉当值医生的明显医疗失误，还有该医生的态度等，如该医生曾7次拒绝接听调查员的电话，也没有回复调查员的3封信，以致调查专家小组认为他的投诉仅仅是单方面的资料，从而影响了调查专家小组的判断。
戴维斯医生在听证会上简单的就医学会的调查报告做了说明，包括严格遵守医疗程序，在当时的紧急情况下，采取了3个紧急补救措施，可以没有收到效果，至于医院的存血量不足，不是她所能控制的。
事隔2年多，何革胜对枉死的太太仍然表现出深厚的感情，他在听证会上多次因为声音哽咽无法继续发言，尤其是谈到医院方面竟然没有要求他们出示事先填好的出生计划（Birth Plan）时，响起当时与太太一起甜蜜的填写这份计划书的情景，更是情难自已。
戴维斯医生发言时表示该份出生计划表已经被护士收集，何革胜怀疑她在撒谎，因为该计划表的正本就在他手上，当时根本就没有医护人员向他们索取这么重要的参考文件。
何革胜：两年坚持终于等来一场听证会
加国无忧记者谈海/10月18日，安省卫生上诉及审核局（Health Professions Appeal and Review Board）召开听证会，就何革胜投诉安省医生协会（College of Physicians and Surgeons of Ontario 简称CPSO）和妇产科医生Dr. Victoria Davis举行了3个小时的听证。何革胜说，自从2008年5月他的妻子潘敏红在士嘉堡慈恩医院生产时大出血死亡的二年多以来，他坚持为死去的妻子讨个说法，等了两年多等来一场听证会，这也是他第一次面对面质疑Dr. Victoria Davis。
听证会举行之前，负责召集听证会的Bonnie Golderd女士就首先声明，她与另外两名成员Darcie Mckelvey和Anne Michele Davis都不是专业医生或护士，而且她们都是利用业余时间兼职做审核专员，因此须比其他人花多一些时间审理此案，会在适当的时候把审理结果通过信件方式告诉何革胜和Dr. Victoria Davis。审核小组还安排了安省医学会助理Gail Buss通过电话参加了听证会。
何革胜首先质疑CPSO处理投诉的方式。何革胜说，CPSO的专家小组每年两次集中处理投诉，每次只有两天的时间进行分析，而每次要处理的投诉通常都是几十宗。所以他们通常都是几分钟或是十几分钟便可讨论得出结论，而不是调查分析得出结论，讨论和调查是两码事。试想想，十几分钟能够详细翻阅完这么一大本记录吗？专家们有看过我太太有什么病史是与此相关的吗？有人来问过我，我太太以前的生活习惯、产前饮食等情况吗？从来没有。
何革胜说，从报告得结构可看出，虽然整份报告有9页这么多，但绝大多数是COPY/PASTE了法医报告、我的投诉信、医生在医疗记录中的一段文字，真正的结论只在最后一页的三小段文字中。
何革胜说，我投诉的不仅仅是医生技术上的失误，还有其态度，而正是这种态度，导致了后来一系列的技术错误和时机延误。但CPSO的报告中对此却只字未提。
何革胜说，每个产妇预约时都会得到一份BIRTH PLAN，上面都有些对分娩时出现的一些情况，我们可以有哪些选择。我还清楚地记得我们当时认真地填写这份计划的情形。但当值医生根本没有向我们要这份计划，而CPSO也没有察觉到治疗记录中少了一份这么重要的资料，证明两者的态度都极为不认真。至今这份计划的正本还在我手上。
何革胜说，我所反映的一些重要征兆，包括咳嗽、颤抖以及失血2000多毫升时血液不足以加压输血等情况，在医疗记录中都没有，而医生本人也多次拒绝证实这些情况，以至于专家小组认为这只是我单方面的资料而影响其判断。这不是文字资料的不足，而是信息的不足。
CPSO的专家小组把所有的东西都归结为“不可预计、不可预防、不可干预”，而在我们提出AFE的典型特征时，医生和护士却说是Predictable。这难道不是诊断错误吗？CPSO的专家小组有没有支求证过这个事实？因为正是这个Predictable，导致了后面的错误诊断、错误处理和时机延误。
何革胜质疑Dr. Victoria Davis态度傲曼不屑回应CPSO调查员的七次电话和三封信。认为协会对医生的管理过于松散、放纵，导致医生不认真地诊治，也不在业务上追求进步。何革胜同时质疑一家诺大的医院，为什么没有超过300ML的O型血救人？他举例说，在他太太去世的第二个月即2008年6月26日，又有一位华人产妇在这家医院大出血及DIC，这次是有3000毫升全血、2袋血小板(platelet)、4袋凝血蛋白(Clotting Protein)后抢救过来，患者后来告诉他，正因为他太太的事件引起了医院的重视，是他太太救了她一命。
何革胜希望，不要让这个1:80000发生机率的个案，在CPSO专家小组的几十分钟的讨论中消失了，不要让他太太的生命消失得如此没有价值。他希望通过他太太的生命来唤醒那些麻木的医生和沉睡的体制。
Dr. Victoria Davis在听证会上简单的就医学会的调查报告做了说明，包括严格遵守医疗程序，在当时的紧急情况下，采取了3个紧急补救措施，可是没有收到效果，至于医院的存血量不足问题，不是她所能控制的。
何革胜的妻子潘敏红2008年5月18日在慈恩医院分娩时死亡，事故一年后，他仅得到法医官对事故评价“不可预计，不可避免，不可干预”的结论，未获得院方的任何实质性解释。期间他也联系过所在区的国会议员和省议员，但都没用获得积极回应。他聘请的律师也认为按现有证据无法打赢官司而退出。
何革胜听证会上反驳医学会及失职医生发言全文
加拿大新闻商业网 作者: 何革胜/
首先我想阐述一下CPSO处理投诉的方式：
CPSO的专家小组每年两次集中处理投诉，每次只有两天的时间进行分析，而每次要处理的投诉通常都是几十宗。所以他们通常都是几分钟或是十几分钟便可讨论得出结论，而不是调查分析得出结论，讨论和调查是两码事。试想想，十几分钟能够详细翻阅完这么一大本记录吗？有看过我太太有什么病史是与此相关的吗？有人来问过我，我太太以前的生活习惯、产前饮食等情况吗？
实际上，从报告得结构可看出，虽然整份报告有9页这么多，但绝大多数是COPY/PASTE了法医报告、我的投诉信、医生在医疗记录中的一段文字，真正的结论只在最后一页的三小段文字中。
其次，我投诉的不仅仅是医生技术上的失误，还有其态度，而正正是这种态度，导致了后来一系列的技术错误和时机延误。不知为什么CPSO的报告中只字未提。
下面我具体阐述CPSO报告不足之处：
一、资料并不充分：
1、每个产妇预约时都会得到一份BIRTH PLAN，上面都有些对分娩时出现的一些情况，我们可以有哪些选择。我还清楚地记得我们当时认真地填写这份计划的情形。但当值医生根本没有向我们要这份计划，而CPSO也没有察觉到治疗记录中少了一份这么重要的资料，证明两者的态度都极为不认真。至今这份计划的正本还在我手上。
2、我所反映的一些重要征兆，包括咳嗽、颤抖以及失血2000多毫升时血液不足以加压输血等情况，在医疗记录中都没有，而医生本人也多次拒绝证实这些情况，以至于专家小组认为这只是我单方面的资料而影响其判断。这不是文字资料的不足，而是信息的不足。
二、结论不合理：
1、CPSO专家小组在医生没有回应的情况下，只对记录进行分析，而对其态度只字未提，而且对我的证据置之不理。并不是我一个人发觉此医生有态度的问题，大家可以查看www.ratemds.com, 输入Davis, Victoria，可以看看别人是怎样评价Dr Davis的。
2、对我的证据是以无重大迹象的理由不予考虑，这根本就不合理。虽然咳嗽、颤抖对平常人来说不是重大迹象，但对于产妇来说则是羊水栓塞的典型特征。就象开车时摆一摆方向盘，在平时不是什么大问题，但在高速公路或是悬崖边，这就是致命的了。按CPSO专家的看法，没有重大迹象就可以不予考虑，有重大迹象则是不可预计、不可避免、不可干预，那任何病例的诊断都不会有错误的存在了。
3、根据当值医生自己的陈述，她从头到尾一直都当做宫缩乏力(Uterus Atony)来处理了。我不知此医生及CPSO的专家们有没有听说过处理AFE应该采用的DROP-CHHEBS方法，里面强调指出，千万不要混淆羊水栓塞和子宫收缩乏力，因为两者的处理方式是完全相反的。当发现有AFE的迹象时要尽早使用肝素(HEPARIN)，并且要马上补充大量的新鲜血液，争取时间做子宫切除。但在我太太的案例中，从头到尾都没有使用过肝素(HEPARIN)，而在失血2000多毫升的初期只有300毫升的血液以点滴的方式补充，子宫切除是在多个小时后在ICU做的。这些重要的治疗过程，CPSO的专家们有没有考虑过？
还有就是按当值医生自己的陈述，她是在打了第三支宫缩针(HERMABATE) ，并多次推压子宫，每次都挤出几百毫升的血液，最后才发现血液没有凝固（At this point, it was realized that there was also not a significant amount of clotting）(第五页倒数第五行)。天啊，你要是不懂就赶快找帮手，你这么做出会加快血液的流失。医生本人在此案例之前，知道如何处理DIC吗，如果她估计可能是DIC的话，为什么还要独自一个人抢救了一个多小时，为什么在大出血出现后才去血库订血？
如果一开始就留意到我岳母所提到的咳嗽、颤抖等典型特征，就可以尽早地做好准备，避免按相反的方式处理了。实际上羊水栓塞的抢救，头半个小时是最重要的。而我岳母至今还常常地说，很后悔没有坚持让医生注意这些迹象，太相信加拿大的医疗技术了。
4、CPSO的专家小组把所有的东西都归结为Unpredictable, Unpreventable and Untreatable，而在我们提出AFE的典型特征时，医生和护士却说是Predictable。这难道不是诊断错误吗？CPSO的专家小组有没有支求证过这个事实？因为正正是这个Predictable，导致了后面的错误诊断、错误处理和时机延误。
三、要求：
1、从技术上，请解释羊水是何时，怎样进入母体的？有否或何时有胎盘早期剥落的情况出现？
2、请CPSO专家小组从态度上检讨该医生由于没有及时重视一些典型特征而导致时机一再错过的事实。
没有查看Birth Plan、病征初期的忽视、大出血刚出现时刚愎自用、抢救过程中满不在乎的神情，甚至于网站上别人对她的评价，以及从她七次电话三封信都不屑回应CPSO调查员可见一斑。正是因为协会对医生的管理松散、放纵，才导致该医生不认真地诊治，也不必在业务上追求进步。如果每次都要以一名病人的生命才能唤醒一名医生的重视的话，那真不知道要以多少生命才能令到所有的医生重视自己的业务水平。所以最好的办法是认真重新审查我太太的案例，从医生的处理过程的各种失误找到教训，避免更多的生命的流失。
3、从管理上，一家诺大的医院，请解释一下开始时为什么没有超过300ML的O型血？有血可能救不了人，但没有血就肯定救不了人。而且在同一家医院为什么一而再、再而三地发生各种产科事故？要知道，这家医院在我太太去世的第二个月即2008年6月26日，又有一位华人产妇在这家医院大出血及DIC，这次是有3000毫升全血、2袋血小板(platelet)、4袋凝血蛋白(Clotting Protein)后抢救过来，她后来告诉我，正因为我太太的事件引起了医院的重视，是我太太救了她一命；但是在同年的11月份即2008年11月21日又发生了一宗华人产妇死亡的案例。专家小组不妨参考一下2009年7月23日~24日ST MICHEAL HOSPITAL抢救另一位华人产妇的成功之处。
4、最后我强调，不要让这个1:80000发生机率的个案，在CPSO专家小组的几十分钟的讨论中消失了，不要让我太太的生命消失得如此没有价值。
上诉2年终获听证会机会,何革胜誓为妻子讨说法
发布: 2010-10-18 10:49 | 作者: 本网记者 | 来源: 加拿大新闻商业网 |
(加拿大新闻商业网www.newnews.ca 2010年10月18日)2年多以前华裔产妇潘敏红在士嘉堡慈恩医院产后大出血死亡事件，引起华人社区的震动，潘敏红的丈夫何革胜2年多来一直努力为妻子的惨死讨一个说法，最后上诉到了安省卫生职业上诉及审核局，今天下午，该局将首次举行听证会，华人社区应该多些人前往参加听证会，显示对何革胜的支持。
以下是何革胜发给加拿大新闻商业网的电邮：
“由于我不同意安省医生协会CPSO对我投诉妇产科医生Dr. Victoria Davis的报告，我上诉到了Health Professions Appeal and Review Board。经过9月29日的Appeal Board组织的电话会议，我自08年5月的二年多以来，头一次听到这位傲慢的Dr. Davis的声音，而且Appeal Board也同意在10月18日1:30pm至4:00pm （151 Bloor Street West, 9th Floor, Toronto）, 举行正式的听证会。
这也是我这两年多来，头一次能对真人讲述我投诉的内容，我将会从CPSO的调查程序的缺陷，Dr. Davis如何七次拒绝调查员的电话求证，为何一方面说此乃罕见的案例另一方面却以不可预计、不可预防、不可干预来草草定案，乃至医院管理、医生态度、技术处理上全方位地证明我的投诉是有理有据的。这也许是我最后一次以行政的手段来质疑这位医生的医疗失当了。
这次听证会是对公众开放的（This Review is open to the public unless the Board directs otherwise）。我真诚地希望您或者您的同事及其他媒体能继续来此次听证会关注事件，让我太太的生命来唤醒那些麻木的医生和沉睡的体制。”
